Załącznik nr 5

Radlin, dnia………………………………………….

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU

Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna ……………………………….........................................

Oświadczam, że jestem zatrudniony w………………………………………………..........................
................................................................................................................................................................
na stanowisku……………………………………………………………….........................................
w wymiarze…………………………………………………………………………………………....

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                           .........…………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki…………………..…………………………...................

Oświadczam, że jestem zatrudniony w………………………………………………..........................
................................................................................................................................................................
na stanowisku……………………………………………………………….........................................
w wymiarze……………………………………………………………………....................................

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)